Ako udržať čierneho psa na reťazi: História depresie II. časť

V prekladoch vám v našom magazíne chceme priniesť dôležitú tému depresie, ktorá sa týka vmnohých prípadoch mužov. Tento úvod do témy skrze históriu je pokračovaním tohoto článku.

Viktoriánske obdobie: Vzostup neurasténie

V priebehu polovice 19. storočia sa psychológia stala uznávaným odvetvím štúdia odlišným od biologickej medicíny. Vychádzajúci psychiatri predstavili teóriu o tom, že melanchólia bola spôsobená preťažením nervového systému. Mnoho ľudí uvádzalo, že sa cítia nepokojní, letargickí a depresívni. Americký neurológ George Miller Beard pripísal tieto symptómy narastajúcemu tempu industrializácie a rozmachu nových technológií. Zaviedol termín „neurasténia“, ktorým popísal zjavne nový stav, ktorý vzišiel z „nervového vzrušenia“ moderného života.

Aby človek nepodľahol neurasténii, Európanom a Američanom sa v polovici a koncom 19. storočia radilo ustrážiť si svoje „nervové sily“ pred ich preťažením, ktoré by mohlo byť nasledované kolapsom alebo až silnou melanchóliou. Tým, ktorí ňou už trpeli, sa odporúčalo vyhýbať sa alkoholu, konzumácii mäsa, ponocovaniu a zlej spoločnosti. Za prospešné pre zachovanie psychiky v dobrom stave sa tiež považovali prechádzky a dobré rozhovory.

Muži, a obzvlášť tí, ktorí pracovali v kancelárskych pozíciách, mali byť viac náchylní k neurastenickým šokom a zrúteniam, pretože podľa Bearda boli „viac vystavení mnohým zdrojom mozgového vzrušenia z dôvodu obáv a zmätku sveta.“ A naopak muži z nižších vrstiev boli imúnni, pretože boli viac zapojení do každodennej fyzickej práce. Mužom, ktorí pracovali v kanceláriách, sa hovorilo, aby obmedzili sexuálnu aktivitu, vrátane masturbácie (ženám sa na druhej strane sexuálny styk predpisoval). Mužom sa ďalej radilo, aby príliš nepreťažovali ich mozog, aby sa vyhli vyčerpaniu ich nervových síl a aby sa viac zapojili do fyzických športov a cvičenia, aby tak ich energiu usmerňovali zdravým smerom.

Osoba, ktorá trpela neurasténiou, bola v extrémnych prípadoch umiestnená do sanatória. V ňom bol takejto osobe nastavený režim, ktorý zahŕňal zdravé jedlo, cvičenie, čerstvý vzduch a množstvo klystíru, aby sa znovu doplnila nervová sila. Pouliční šarlatáni si s vidinou príležitosti zarobiť rýchle peniaze dokonca vymysleli „mozgové a nervové“ tabletky, aby ich predali tým, ktorí boli postihnutí touto modernou chorobou.

Viktoriánsky dôraz na neurasténiu bol súčasťou väčšej zmeny smerovania zmýšľania o povahe melanchólie. Až do tohoto bodu sa na tento stav nahliadalo ako na nedostatok v intelekte, mozgu alebo tele. Ale začiatkom druhej polovice 19. storočia sa naň začalo nahliadať ako na poruchu v emóciách. Zatiaľ čo na prvý pohľad sa táto zmena v dôraze môže zdať malá, je to v skutočnosti značná zmena. Tento nový pohľad od základov zmenil to, ako sa doktori a psychológovia zaoberali liečbou depresie. Namiesto nazerania, že je to len telo a myseľ, čo ovplyvňujú emócie (alebo presnejšie nálady), aj na emócie človeka sa začalo nazerať tak, že majú svoj vplyv na telo a myseľ. Tento pohľad umožnil nástup „vedy o náladách“ v 20. storočí a mal značný vplyv na moderný prístup k depresii.

Popri tejto zmene v nazeraní na melanchóliu ako na poruchy nálad, došlo aj k zmene v nomenklatúre používanej pre popis jej prejavu. Počas 19. storočia boli jedným zo symptómov melanchólie (a jej blízkej príbuznej sestry – neurasténie) „depresívne duševné stavy“ alebo „depresívne emócie“. Doktori začali čoraz viac popisovať utrpenie osoby počas melanchólie ako zakúšanie mentálnej alebo emočnej depresie. Zatiaľ čo „depresia“ nenahradila melanchóliu ako spôsob popisovania mentálnej poruchy až do polovice 20. storočia, proces, ktorý k tomu viedol. sa začal už v predchádzajúcom storočí.

Nemecký psychiater Emil Kraepelin nakoniec v roku 1895 uskutočnil značný a trvalý príspevok k prístupu a liečbe mentálneho zdravia tým, že sa stal prvým, kto oddelil manickú depresiu  a schizofréniu. Zároveň formálne kategorizoval typy melanchólie na základe závažnosti. Takisto navrhol biologický a genetický základ pre „depresívny stav“ a tvrdil, že liečba melanchólie vyžaduje medicínsky zásah.

Freudovské obdobie na začiatku 20. storočia

Kraepelinovmu psychobiologickému pohľadu na melanchóliu konkuroval Freudov psychoanalytický prístup. Sigmund Freud vo svojej eseji „Trúchlenie a melanchólia“ tvrdil, že zatiaľ čo trúchlenie (definované ako smútok nasledujúci po strate) a melanchólia mali rovnaké symptómy depresívnej nálady, melanchólia bola depresívna nálada bez dôvodu, alebo aspoň z neznámeho resp. nevedomého dôvodu. Zo žiaľu sa dá zotaviť bez zásahu tým, že sa osobe dovolilo, aby prešla prirodzeným procesom trúchlenia. Melanchólia, na druhej strane, vyžadovala psychoanalýzu, aby odstránila jej podprahový pôvod.

Ďalší freudovskí psychoanalytici tvrdili, že melanchólia je vo svojej podstate typom narcizmu. Sandor Rado veril, že melancholici jednoducho hľadali schválenie a náklonnosť od rôznych „objektov lásky“ a že melanchólia bola výsledkom vtedy, keď láska nebola opätovaná. Melanie Klein a ďalší zastávali hypotézu, že melanchólia bola výsledkom odmietnutia matkou; čím väčší prejav nepriateľstva od matky, tým intenzívnejšia bola depresia.

Osoba, ktorá prepojila medzeru medzi Freudovým psychoanalytickým pohľadom na depresiu a Kraepelinovým psychobiologickým pohľadom bol Adolf Meyer. Meyer navrhol, že skúsenosti z útleho detstva a zároveň aj genetika mohli spôsobiť, že je niekto viac náchylný k melanchólii. Veril však aj tomu, že skúsenosti z minulosti a genetika neboli osud; človek mohol žiť svoj život tak, aby bol menej náchylný k duševnej chorobe. Poukázal aj na to, že depresia a nie melanchólia by mala byť použitá na popis stavu ťažkej a dlhotrvajúcej zlej nálady. Takže je to Meyer, vďaka komu sa pojem „depresia“ stal klinickým termínom používaným dodnes.

Obdobie od polovice 20. storočia až po dnešok

Pokrok v neurológii do polovice 20. storočia umožnil psychiatrom a psychológom bezprecedentné pohľady na to, ako pracuje naša myseľ.  Dozvedeli sa napríklad, že chemikálie a elektrina vytvárajú aktivitu mozgu, že rôzne časti mozgu sú zodpovedné za rôzne správania, a že zmena týchto vecí by mohla zmeniť to, ako sa osoba správa a cíti. S týmto chápaním sa používali liečby ako terapia elektro-šokmi alebo lobotómia s nádejou, že dôjde k vyliečeniu alebo aspoň zmierneniu depresívnych nálad.

Ďalším z veľkých posunov v 20. storočí bol výtvor formálnych kategórií, ktorými sa klasifikovali rôzne duševné choroby. Aby sa napomohlo štandardizovať a liečiť duševné choroby podobne ako biologické choroby, psychológovia a psychiatri spracovali v roku 1952 „Americký diagnostický a štatistický manuál mentálnych porúch“ (DSM). V jeho prvom vydaní bol termín melanchólia nahradený depresívnou reakciou pre popis závažnej zlej nálady, ktorý vychádzal z vnútorného konfliktu alebo identifikovateľnej udalosti ako strata práce alebo rozvod.

Počas toho, ako psychológovia postupne klasifikovali duševné choroby, farmaceutické spoločnosti vynašli lieky, ktoré umožňovali zmeniť náladu. Počas 50-tych rokov sa sedatíva stali známym spôsobom liečby úzkosti, a Miltown a Valium sa stali kultúrnym základom Ameriky polovice 20. storočia. Myšlienka, že by lieky mohli nahradiť nevyžiadané duševné stavy, si kliesnila cestu pre ich ďalší vývoj a akceptovanie ako spôsob liečby depresie.

Až kým tieto farmaceutické objavy mohli byť zrealizované, freudovská psychoanalýza zostala hlavným prístupom k duševným chorobám. Ak ste teda mali problémy s depresiou, až do 70-tych rokov by ste si ľahli na stereotypné kreslo psychológa, s ktorým by ste mali terapiu rozhovorom.

V kultúre povojnového obdobia popritom došlo (prinajmenšom medzi umelcami) ku konkurujúcej obnove myšlienky, že depresia nebolo niečo, čo treba liečiť liekmi alebo terapiou, ale že šlo o autentickú a legitímnu časť identity človeka – nástroj pre inšpiráciu a nájdenie seba samého. Spisovatelia z polovice 20. storočia ako Sylvia Plath, Thomas Szasz, R. D. Laing a Michel Foucault odmietali myšlienku, že duševná choroba predstavovala nezdravú deviáciu, ktorá potrebovala byť uhladená do kultúrne akceptovateľného štandardu normálnosti.

Tento pohľad a tiež psychoanalýza však boli čoskoro zatienené prevahou psychobiologického prístupu k duševnej chorobe. Farmaceutické spoločnosti a psychologickí výskumní pracovníci začali predkladať dôkazy o tom, že depresia je jednoducho chemickou nerovnováhou v mozgu, ktorú cielené lieky môžu napraviť. Depresiu často analogicky prirovnávali k fyzickej chorobe, akou je napríklad cukrovka. Problém bol biologický a jasný – podobne, ako si diabetik potrebuje vziať inzulín, aby sa vyrovnala jeho hladina cukru, tak si aj osoba, ktorá je v depresii, musí vziať lieky, aby došlo k rovnováhe v jeho mozgu.

Zástancovia psychoanalytického a psychobiologického prúdu boli v čoraz väčšom konflikte a debata medzi nimi bola obzvlášť vášnivá, keď sa blížilo vydanie DSM-III v roku 1980. DSM-III bol zamýšľaný tak, aby zlepšil jednotu a platnosť psychiatrickej diagnózy a aby bola takisto založená viac na symptómoch než na príčine. Zástancovia freudovských teórií mali väčší záujem na tom, aby sa liečili základné psychologické príčiny duševnej choroby, zatiaľ čo zástancovia psychobiologického prúdu sa zasadzovali za liečbu symptómov liekmi. Každá strana chcela, aby DSM zdôraznil ten ich prístup.

Diskusia prebiehala aj o nových kategóriách duševných chorôb, ktoré boli vytvorené tak, aby asistovali klinickým lekárom, ktorí by následne poskytovali jasné diagnózy z poisťovacích dôvodov. Farmaceutické spoločnosti tlačili na nové kategórie, pretože podľa nariadení FDA (ang. skratka pre Food and Drug Administration, tj. Správa potravín a liečiv), farmaceutické spoločnosti mohli umiestniť na trh a predávať len tie lieky, ktoré sa zameriavali na špecifickú chorobu. S väčším množstvom kategórií, ktoré by boli schválené ako choroba, by tak farmaceutické spoločnosti mohli vyrábať a predávať viac liekov. A to bol aj výsledok: po tom, čo bol vydaný DSM-III, došlo k rozbujneniu množstva liekov, ktoré sa zameriavali na serotonín v mozgu. Prozac sa začal predávať v Spojených štátoch len sedem rokov po vydaní DSM-III, Zoloft v roku 1991, Pacil v roku 1992 a Celexa v roku 1998. Len počas obdobia 30 rokov sa počet Američanov, ktorí brali antidepresíva, zväčšil z počtu 2,5 milióna v roku 1980 na 40 miliónov do roku 2015. To je nárast o 1500%.

Na konečnú verziu DSM-III sa historikmi psychológie často nazerá ako na víťazstvo psychobiológov a veľkú prehru psychoanalytikov. Doplnená bola veľká depresívna epizóda (v angličtine ako Major Depressive Disorder – MDD) a stanovilo sa, že ide o niečo odlišné a rozdielne než je úzkosť a neuróza. Aby bol pacient diagnostikovaný s MDD, musel splniť tieto tri kritéria: 1) dysforická nálada (smútok, pocit beznádeje), 2) najmenej 4 symptómy zo zoznamu, ktorý zahŕňal príznaky ako strata chuti do jedla, ospalosť, nedostatok energie, strata záujmu o normálne aktivity a nadmerný pocit viny, a 3) symptómy museli trvať najmenej dva týždne (v pôvodnom návrhu museli trvať mesiac, nakoniec to bolo bez vysvetlenia zmenené na dva týždne). Okrem MDD boli prijaté aj ďalšie kategórie depresie vrátane dystymickej poruchy, ktorá je charakterizovaná ľahkou, ale dlhotrvajúcou zlou náladou.

S DSM-III sa diagnostika depresie stala jednoducho vecou zistenia kritérií v zozname. Pacienti tak mohli ísť k svojmu všeobecnému lekárovi (namiesto psychiatra), ktorý im diagnostikoval depresiu a z ordinácie vyjsť s receptom, ktorý by im pomohol zmierniť príznaky. Je možné, že hoci sa diagnostikovanie depresie stalo ľahšie, stalo sa možno až príliš ľahké. DSM-III riadne nerozlišuje medzi normálnym smútkom a depresiou, a neberie do úvahy životné situácie ako rozvod a strata práce, ktorá by pochopiteľne dostala hocikoho do takého stavu. Ako výsledok začalo mnoho ľudí hľadať liečbu na depresiu, hoci by možno inak pripísali ich zlú náladu „normálnemu“ smútku. Hoci už existujú jasnejšie diagnostické kritériá, výskum ukázal, že doktori stále dospievajú k rôznym záverom, ako diagnostikovať pacienta v rámci experimentálnych nastavení (v nich je doktorom daný hypotetický zoznam symptómov a sú požiadaní, aby určili diagnózu).

Nakoniec, zatiaľ čo „medikalizácia“ depresie pomohla zredukovať určitú stigmu okolo čierneho psa, je možné, že to mimovoľne patologizovalo normálne emócie a správanie. Zároveň to dostalo milióny Američanov k užívaniu liekov, ktoré možno nepotrebujú (v poslednom príspevku tejto série o možných liečbach depresie hlbšie popíšeme účinnosť antidepresív; krátka odpoveď: niektorým ľuďom to pomáha, ale nie všetkým).

Spolu s nárastom farmaceutických liekov na liečbu depresie nastal v tomto období tiež rozvoj nových foriem terapie. Namiesto vyčerpávajúcejšieho a abstraktného psychoanalytického prístupu, ktorý často trval aj niekoľko rokov, nové teórie, ktoré prichádzali koncom 20. storočia, boli oveľa stručnejšie a poháňané smerom k okamžitým výsledkom. Najprominentnejšia nová terapia bola rozvíjaná psychiatrom Aaronom Beckom z univerzity v Pennsylvánii v 60-tych rokoch. Táto forma terapie rozhovorom nazývaná aj kognitívna behaviorálna terapia (CBT) je založená na predpoklade, že depresia je zapríčinená chybným a negatívnym vnímaním. Cieľom CBT je pomôcť depresívnemu jednotlivcovi vzdorovať týmto chybným myšlienkam a nahradiť ich takými, ktoré sú bližšie k realite. Hoci si CBT a ďalšie terapie rozhovorom získali povedomie verejnosti, len málo Američanov, ktorí trpia depresiou, ich vyhľadáva, keďže sú z pohľadu času aj peňazí drahé. Mnohým ľuďom lieky jednoducho vyhovujú viac a považujú ich za účinnejšie.

DSM-IV (vydaný v roku 2000) urobil niekoľko zmien v diagnostike depresie tým, že pridal stupne. Takže človeku možno diagnostikovať miernu depresívnu poruchu, ak spĺňa dva príznaky závažnej depresie namiesto štyroch. Je výslovne vylúčené, aby osobe bola diagnostikovaná MDD, keď uviedla zlú náladu z dôvodu straty milovanej osoby. Prostredníctvom DSM-V, zverejnenom v roku 2013 došlo k re-kategorizácii, ktorou sa napomohlo zmierniť možné „pre-diagnostikovanie“ depresie, hoci kritici uvádzajú, že k dosiahnutiu tohoto cieľa z viacerých dôvodov nedošlo. Výluka úmrtia bola odstránená, takže jednotlivec, ktorý smúti za stratou milovanej osoby, môže byť diagnostikovaný ako klinicky depresívny (myšlienka toho, že sa zahrnie aj žiaľ samotný ako duševná porucha, bola navrhnutá a diskutovaná, ale nakoniec nebola zahrnutá). DSM-V takisto re-kategorizoval dystymickú poruchu (dlhotrvajúca depresia nízkeho stupňa) na pretrvávajúcu depresívnu poruchu.

A toto je bod, kde sa nachádzame dnes.

Záver

Ako je zrejmé z nášho skúmania histórie depresie na západe, pohľady spoločnosti na jej povahu a liečbu sa značne menili podľa toho, aké bolo práve obdobie a často sa objavili a vytratili, tam a späť – ako kyvadlo. Vyvažovanie telesných tekutín sa zmenilo na vyvažovanie neurotransmiterov. Správne myslenie prostredníctvom stoicizmu sa stalo správnym myslením prostredníctvom kognitívnej behaviorálnej terapie. Chápanie depresie ako nástroja pre náhľad do stavu ľudského vnútra sa objavil a zmizol, a teraz je znovu na svetle sveta. Naše chápanie depresie nikdy nebolo stabilným, definitívnym alebo priamočiarym pokrokom.

To neznamená, že depresia je kultúrny výtvor, ale že kultúra má vplyv na to, ako spoločnosť vníma a pristupuje k depresii. Skúmanie výskytu depresie v rôznych častiach sveta to potvrdzuje. Napríklad akademický psychiater Nassir Ghaemi vo svojej knihe „O depresii“ poznamenáva, že len jedno percento populácie v Taiwane má diagnostikovanú MDD (používajúc pritom štandardy DSM-IV), s veľkým depresívnym obdobím v určitom bode života; takmer 20% populácie v Paríži spĺňa túto definíciu. V Iráne je to 1%, v Spojených štátoch okolo 5%, 10% v Kanade. Táto nerovnosť je prekvapujúca sama o sebe, hlavne ak sa pozrieme na ďalšie duševné choroby ako schizofrénia alebo bipolárna porucha – tie boli preukázané v 1% populácie bez ohľadu na krajinu.

Podiel depresie naviac v Spojených štátoch počas minulého storočia dramaticky narástol. V roku 1905 len 1% Američanov uviedlo, že malo veľké depresívne obdobie do 75. roku života. V roku 1955 zažilo 6% obyvateľstva veľké depresívne obdobie do 24. roku života. Dnes podľa niektorých správ 10% dospelej americkej populácie, čiže cca 30 miliónov ľudí, zažíva depresiu v určitom bode počas ktoréhokoľvek roka. Hoci existujú viaceré možné dôvody pre tento nárast depresie (a tento fakt rozvedieme v ďalšom príspevku), meniaci sa prístup našej kultúry k tejto chorobe (a smutným náladám vo všeobecnosti) je určite faktorom. Napomáha nové poznanie depresie tomu, aby ľudia dostali pomoc, ktorú by pred 100 rokmi nedostali? Alebo je moderný život jednoducho depresívny? Je časť z toho jednoducho dôraz našej kultúry na šťastie a extroverzia dáva ľuďom pocit, že sú klinicky depresívni, pretože nie sú radostne extatickí po celý čas?

Pointou, zdá sa, je, že sa niečo deje na kultúrnej úrovni. To následne spôsobuje, že úroveň hlásenej depresie smeruje nahor. A to je čiastočne aj kvôli tomu, že stále bojujeme s tými istými otázkami, s ktorými ľudia zápasili po tisícky rokov. Je depresia viac biologická alebo psychologická, alebo daná prostredím? Môže zmena v zmýšľaní vyliečiť depresiu? Aké je spojenie medzi mysľou, telom a dušou? Je depresia absolútne zlo alebo môže skrývať aj útechu? Je depresia neoddeliteľnou súčasťou skutočnej osobnosti človeka, prostriedok na nájdenie skutočného vlastného ja, alebo prekážkou v nájdení seba samého?

V týchto dňoch sa prikláňame skôr k odpovediam, ktoré zdôrazňujú to biologické a genetické, a kladie sa dôraz na pohľad, podľa ktorého sa depresia musí napadnúť a vykoreniť okamžite, akoby to bol napádajúci vírus. Ale aj v momente, keď to píšem, môžu byť teórie, ktoré dominovali tejto oblasti počas posledných dvadsiatich rokov, vyvrátené. Urobíme dobre, ak si zapamätáme, že experti každej doby sa cítili byť istí svojimi teóriami takisto, ako sa cítime my istí našimi. O tisíc rokov môže byť myšlienka užívania tabletiek alebo rozprávania sa na gauči, aby sa tak zmiernila depresia, rovnako smiešna ako myšlienka o vyvažovaní niečej čiernej žlče.

Táto všetka neurčitosť môže vyznievať, nuž, depresívne. Ale môže to byť aj celkom oslobodzujúce. Ak by ti niekto povedal, že je len jedna správna cesta, ako nahliadať a čeliť depresii, a potom by si takýto prístup vyskúšal, ale bez úspechu – povedal by som, že až toto je skutočne depresívne. Radšej než byť pripútaný k jednej ceste a jednej perspektíve, nebolo by lepšie chytiť sa mnohostranného prístupu a mať slobodu experimentovať, čo je dobré pre teba? Vykročiť mimo myslenia, že všetko, na čo sa prišlo, je chybné a že to, ako nahliadame na depresiu teraz, je jediný správny spôsob, ako na ňu môžeme pozerať?

Pretože tu nejde o to, že nevieme nič a že sme sa úplne slepo tápali od staroveku. Správne myslenie, fyzické cvičenie, dlhé prechádzky, dobré konverzácie, drsné žitie, lieky, dočerta ešte aj darovanie krvi (!) bolo všetko, čo ti doktor mohol predpísať. A múdrosť našich predchodcov spojená s moderným pohľadom môže by najlepšou cestou vpred. Ale už sa dostávame príliš ďaleko pred seba, že? Nateraz stačí, že necháme minulosť čierneho psa za nami, a pripravíme sa na posun vpred do súčasného myslenia o možnom pôvode depresie v ďalšom príspevku, ktorý nás čaká už čoskoro.

–
zdroj: artofmanliness.com
preklad: Ladislav Kováč
korektúra: Ivana Varga
fotografia: unsplash.com